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健康保险管理办法解读

来源：沈阳今报更新时间：2007-03-21

　　怕万一得病治病太贵，买了健康保险，可买了也白买，人家按合同说话，一大堆理由说咱得的病不给赔。今后，咱买健康险时心里可有底了，赔不赔不是它保险公司说了算，得听医院的。

　　14日，保监会在其网站公布的《健康保险管理办法》将于9月1日正式施行，那里面就有对这方面的明确规定。

　　焦点一诊断手段医院做主

　　看现在：保险合同说了算

　　目前，很多投保者一旦出险找保险公司理赔，很多时候公司会以条款中“临床诊断标准不符合保险合同规定”为理由拒赔。

　　例如，有保险公司的保险合同中就要求癌症的诊断一定需要“病理切片”，否则不会理赔。但在医疗实践中，医院对癌症都可以通过组织涂片或穿刺活检来确诊，不需要“切片”。遇到这种情况，很多投保者为了获得理赔不得不进行“切片”来获得保险公司的赔偿。

　　新规定：不能随便拒赔

　　保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。业内解读：按医学标准科学

　　国民人寿辽宁分公司总经理郝洪霞表示，由于之前没有统一的标准，保单都是由各公司自行制定，同样是心脏病，这家保险公司要求必须开刀才能获赔，而其他保险公司可能就没有这样的要求。但《办法》实施后，这种情况就将避免了，只要投保者的疾病符合一般临床医学的标准，保险公司就不能拒赔。

　　理赔遵照临床医学的标准是最为科学的。各保险公司的保单都将根据《办法》的理赔标准随着医学技术的进展而更新。

　　焦点二健康险不能“多合一”

　　看现在：大多有搭售

　　各保险公司在售的健康险保单中，除了保健康以外，还有一些险种搭售了分红、返现等功能，目的是吸引更多的投保者购买。新规定：不能再返现

　　长期健康保险的死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额，同时，医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。业内解读：保单更“纯粹”

　　郝洪霞认为，新办法施行后，健康险保单将更加“纯粹”，与新办法相违背的混合责任的险种都将做出调整，有的肯定要退出市场，这对投保者来说，无论从选择上还是获益方面都是好事情。但老保单不会在9月1日后马上消失，按照保监会的要求，老保单将在一两年的时间内慢慢进行过渡。

　　还不明确老保户按啥标准赔？

　　新《办法》出台了，保单将有所变化，而且将更合理，那么老客户到底要怎么办呢？是继续执行原来的保单，还是按照新的标准理赔呢？

　　郝洪霞分析，新规定施行后不管如何执行都难免会出现一定的纠纷，但她认为老客户执行新保单的可能性不太大。因为健康险保单是一种长期险，到现在很多老客户已经处于交付保费的末期，考虑到费率测算等问题，条款变化的可能性不大。另外，提醒老客户也不要轻易退保，改买新的险种，因为这也将造成损失。

　　应该知道

　　短期产品费率可浮动

　　短期个人健康保险产品可以进行费率浮动。费率浮动是指，保险公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率。长期产品有犹豫期

　　长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。

　　阅读帮助哪些属于健康险？

　　目前，在我国人身保险业务中，健康险和养老保险是老百姓最为青睐的险种。

　　所谓健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。它又分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等。

（郎悦）

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