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居民医保制度实施改革商业保险机构能做什么?

来源：中国保险报更新时间：2008-01-04

“居民医保制度与新农合非常相似，商业保险机构完全可以借鉴参与新农合的成功经验，参与居民医保的具体运作。”辽宁保监局副局长高翠日前接受本报记者采访时认为，今后由居民医保和城镇职工基本医疗、新农合构成的全民医保制度体系，必然会对居民医疗保障意识的提高和我国医疗服务体系的完善起到推动作用，加上基本医保制度的医疗保障水平有限，这些都会刺激商业健康险进一步发展。高翠的观点是对一些业内人士说法的一种回应。此前有人认为，居民医保的参保对象是城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人和残疾人等群体，所以像学平险、少儿险这样的传统商业健康险今后就有一个生存空间的问题。而居民医保的保障范围主要是住院和门诊大病医疗费用，和住院医疗保险、重疾险等一些传统商业保险也有重合，今后必然会形成竞争。国务院7月发布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》提出，要用3年时间逐步在全国各城镇全面推开居民基本医疗保险制度，之后还确定了包括沈阳在内的首批79个试点城市。目前，这项重要的社会保障制度已经开始在全国陆续展开。高翠认为，国务院的《指导意见》在经办机构、具体运作模式等方面不仅没有做出限制性规定，反而鼓励各地积极发挥现有资源优势，商业保险机构完全可以借鉴参与新农合的成功经验，参与居民医保的具体运作。她的这个看法已经在沈阳得到了验证。据介绍，沈阳居民医保已于10月1日起正式启动。在制度的设计上，分为基本医疗和大额补充医疗。前者按自愿原则由政府和居民个人共同筹资，市医保中心负责具体运作，成年人和老年人最高可获3.2万元的保险金，未成年人的最高限额为10万元。后者则属强制性，18岁以上居民(在校学生除外)在参加居民基本医疗的同时必须参加大额补充医疗，个人每年缴纳38元的保费，年度最高赔付限额为5万元，由政府委托的商业保险公司具体承办。 “3.2万元的额度只能解决基本医疗保障需求和病有所医，要改变因病致贫和返贫现象，还依赖于大额补充医疗保险发挥作用。”人保健康辽宁分公司总经理郭东旭表示，显然政府对此有清醒的认识，而且政府主导、商业化运作的模式也为商业保险参与居民医疗保障体系建设提供了一个平台。 10月10日，辽宁人保健康与其他两家寿险公司在沈阳市医保中心的居民大额补充医疗保险项目公开招标中中标，由此开创了国内商业保险公司以竞标方式获准承办城镇居民大额补充医疗保险的先河。根据协议，辽宁人保健康将承办沈阳市自明年1月1日至2010年12月31日3年的居民大额补充医疗保险。该项目应参保总人数约为50万，预计首批约为30万人。沈阳劳动和社会保障局的数据显示，截至11月20日，全市已有52.9万人参加了居民医保，其中学生参保人数达40.8万人，居民参保人数达12.1万。这些已经参保的沈阳居民或许并不知道，3家商业保险公司参与竞标的结果，为他们带来了70%的大额补充医疗报销比例，这比社保部门最初设想的“政府办大额”思路中的60%整整高出了10个百分点。 “不管是政府自办还是由商业保险公司承办，只要对参保居民有利就好。”沈阳市劳动和社会保障局医保处处长王蔚说。沈阳市医保中心副主任孙文革也表示，沈阳居民医保制度的设计，考虑了政府财力、医保基金的风险控制等诸多方面，目的就是希望通过更合理的方式使参保居民能够获得最大的医疗待遇。高翠认为，辽宁人保健康在获得沈阳居民大额补充医疗的承保资格后，如果能够充分发挥商业保险机构自身的专业服务和风险管理优势，必然能对提高政府社保资金的运作效率，在解决医保部门人手紧缺、管控手段落后等方面产生示范作用。早在今年年初，辽宁人保健康就承办了沈阳市的企事业单位职工补充医疗保险。此外，还通过与社保部门合作，承办了辽宁省直、锦州、丹东等地的大额补充医疗保险业务。该公司副总经理胡占民表示，此前与政府合作的一些社保项目，不仅得到了政府相关部门的认可和支持，也积累了比较丰富的补充类医疗保险业务的经办经验，为这次成功承保沈阳居民大额补充医保项目增加了“砝码”。胡占民表示，人保健康对业务的经营风险也有充分的思想准备，目前已经和沈阳市劳动局、医保中心共同制定了包括信息共享、合作建立医疗巡查制度和队伍、统一服务标准等合作内容。此外，该公司还设立了“沈阳市城镇居民大额补充医疗保险管理中心”，进行专门的运营管理和服务，并在市内及6个郊区、县、市设立了服务中心，在原有医疗巡查和服务队伍基础上增加了专业人员，同时还将为参保居民提供健康管理辅助医疗服务。 “居民医保运行过程中的最大隐患还是医疗行为风险。”王蔚表示，今后医保部门将采取各种有效措施继续加强对医疗行为的风险控制和约束。“在严格遵守医保政策的前提下，一旦商业保险机构出现太大的经营压力，在起付标准、参保条件和缴费方式等环节，不排除政府会作出适当的政策调整。”她说。据了解，目前沈阳居民医保采取“捆绑式缴费”的方式，即社区合并收缴基本、大额参保费用，交至定点银行进行自动分类。在患者持卡就医消费环节，通过后台控制自动区分医保待遇和自付比例，包括进入大额和预计进入大额的患者情况。医保中心会及时将数据信息传递给人保健康，以便后者视情节提供诸如提前支付等服务手段。 “我们将利用医保中心提供的信息处理系统数据接口，建立居民大额补充医疗的计算机管理子系统，通过对患病参保居民诊疗信息进行采集整理，定期对其诊疗情况和基础数据进行综合分析，为政府主管部门决策提供科学依据。”郭东旭称。（仝春建）

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